2023年8月24日上午8时22分许，连州市保安镇新塘工业园内的清远市宝晖新材料有限公司发生一起工作人员陈*帅在工作期间因皮革材料堆垛滚落砸到身体受伤，经送往连州市人民医院抢救无效死亡的生产安全事故，经调查认定“8·24”事故是一起物体打击造成的一般生产安全责任事故。事故造成直接经济损失约170万元。

       8月24日，连州市应急管理局接到保安镇人民政府和清远民族工业园管委会关于“8·24”事故的报告，立即安排业务股室执法人员到该企业了解相关情况，经现场查证，已开展如下处理工作：一是要求企业及时对死者家属进行慰问、安抚家属情绪。二是下发整改指令，要求企业立即停工停产开展企业全方位安全隐患排查，经验收合格后方可复工复产。三是立即协调相关企业开展对死者家属的民事赔偿工作。

      连州市委、市政府对该事故高度重视，要求尽快查明事故原因，找准企业管理上存在的漏洞。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规，8月30日成立了由市府办、市应急管理局、市检察院、公安局、总工会、工业和信息化局等部门人员组成的连州市“8·24”一般物体打击事故调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过调查取证、分析和鉴定，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关人员的处理意见和防范措施建议。现将有关情况报告如下：

       一、基本情况

       （一）事故单位情况

       清远市宝晖新材料有限公司成立于2019年3月8日，公司注册地址位于连州市新塘工业园内B-03-15地块，注册资本为1000万元，是一家经连州市市场监督管理局登记注册的公司；法定代表人：罗*保；经营范围：生产、销售人造革新材料、塑料新材料。主要从事皮革制造，共有员工230人，其中总经理罗*明，安全管理人员孙*清、许*皆。

       （二）事故现场情况

       事故发生在清远民族工业园新塘园区清远市宝晖新材料有限公司1号生产车间内，事故发生时作业现场共有作业人员2人，其中1人为车间工人陈*帅事发时违规作业，站在物料堆垛第一层大卷皮革上进行吊运操作，由于堆垛第三层一个大卷皮革滚落导致被压，另1人是车间工人陈*春，协助陈*帅吊运操作。

       在这次事故中，陈*帅违反了3项行车安全操作规程：

       1.起重工检查场地情况，辨识起重机运行范围内是否有影响工作安全的障碍物。

       2.起重工起吊过程中起重工严禁站在料堆上行走起吊。

       3.起重工应在吊物的后面保持1米以上的距离操作，应注意防止拌倒，吊运物前方无人无障碍。

       经调查，现场大卷皮革物料堆垛也缺乏必要的安全防护措施，堆放不规范时容易造成卷皮下滑。

       （三）事故相关人员情况

       事故发生时作业现场共有作业人员2人，分别为车间工人陈*帅，车间工人陈*春。事故发生后，车间班长付正奎立即赶到现场，指挥抢救工作，拨打120急救电话，协助相关救援人员现场抢救。

       安全生产主要负责人罗*明，男，任职总经理及安全生产主要责任人，现住清远市宝晖新材料有限公司宿舍，持有证件：安全生产主要责任人证。

       安全管理人员许*皆，男，任职：安全生产管理员，现住清远市宝晖新材料有限公司宿舍，持有证件：安全生产管理员证及特种设备安全管理员证。

       生产班长陈*春，男，任职：表处机班长，地址：贵州省赫章县财神镇小海村新田组。

       生产员工陈*帅（死者），男，任职：表处机员工，地址：贵州省赫章县财神镇小海村新田组。

       （四）事故单位安全管理情况

       清远市宝晖新材料有限公司为确保安全生产工作顺利进行，有正式安全管理员，制定企业安全生产规章制度，开展安全生产知识培训等。2023年1-8月分别开展春节、五一期间安全生产检查及值班工作，做到及时发现安全隐患及时整改，春节后执行复工复产六个一工作方案，五一假期后各机台各班组组织工厂前安全教育，5月16日全厂员工消防演习，6月全厂员工应急演练及6月24日电梯应急演练，7月行吊应急演练，8月安全生产主要负责人及安全管理人员报考年审。

       二、事故发生经过及抢救善后情况

       （一）事故发生经过

       2023年8月24日上午8时22分左右，清远市宝晖新材料有限公司1号生产车间内，行吊作业吊运大卷皮革过程中，车间工人陈*帅站在物料堆垛第一层大卷皮革上指挥吊运操作，吊运过程中，物料堆垛第三层的一个大卷皮革滚落，将陈*帅撞击压至物料护栏，造成陈*帅被挤压在金属护栏和滚落的大卷皮革之间，导致重伤。

       （二）事故应急处理及抢救善后情况

       事故发生后，与陈*帅共同操作行吊作业的陈*春马上进行抢救和呼救，工作车间内其他岗位人员听到呼救，马上过来展开抢救并打电话给车间班长，车间班长付*奎立即赶到并指挥抢救工作，8时26分许拨打120急救电话,9时左右通过救护车将受伤人员转移至连州市人民医院抢救，后经抢救无效死亡。随后，企业立即联系受害者家属协商处理各项事宜，并于当天晚上20时30分许，电话向保安镇镇政府报告事故，20时41分向保安镇派出所报警。

       8月25日，企业已通过协商给死者家属进行了赔偿，目前死者家属没提出异议。

       8月30日市政府成立连州市“8·24”一般物体打击事故调查组对该起事故开展调查。

       （三）事故造成的损失

       这起事故，造成陈*帅一人死亡，直接经济损失约170万元。

       三、事故原因、类型及性质

       （一）直接原因

       根据现场勘查和调查了解，事故当事人陈*帅在使用行车吊走二层的大卷材料时，未按行车安全操作规程，缺乏安全意识，对操作现场环境安全性不重视，未注意上面第三层大卷皮革会滚落的危险，站在材料上面违规操作行车，第三层大卷皮料突然滚落是导致事故发生的直接原因。

       （二）间接原因

       清远市宝晖新材料有限责任公司以及其主要负责人罗*明、安全管理人员许*皆对现场安全管理不足，未认真落实新员工安全生产教育和培训工作，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未能及时消除作业存在的安全生产隐患，是导致事故发生的间接原因。

       （三）事故性质

       经过对事故原因的调查分析，认定“8·24”事故是一起一般物体打击造成的一般生产安全责任事故。

       四、事故涉及有关部门的履职情况及存在问题

       （一）属地政府

       清远民族工业园管委会一是推动安全生产治理模式向事前预防转型，着力防控重大安全风险。今年1-9月，分别开展了岁末年初安全生产大检查、春节后复工复产安全检查、3月安全生产检查、“五一”节前安全生产检查、“五一”期间安全生产大检查、重大事故隐患专项排查整治行动、醇基液体燃料专项检查、中秋国庆期间安全生产大检查等专项整治和安全生产大排查，共抽查各类企业108家/次，排查事故安全隐患313项，发出《安全生产现场检查记录》108份。对化工、劳动密集型企业更是重点关注，通过“增次增量“的检查手段，务求达到检查范围更全面、发现问题更及时的效果。其中：清远市宝晖新材料有限公司作为劳动密集型企业，2023年1月至8月，园区安全办对其进行了4次抽查，共排查隐患问题10项。二是为进一步压实企业安全生产主体责任，组织企业召开季度安全生产工作会议3次、开展消防设施操作员理论及实操培训1次、园区出租厂房安全生产工作会议1次、园区2023年在建项目安全生产工作会1次、《连州市重大事故隐患专项排查整治2023行动总体方案》宣讲会暨化工工贸企业主要负责人和安管人员培训班1次、约谈企业主要负责人3次8家，与企业签订年度《安全生产责任书》，督促企业主要负责人和安全管理人员参加安全生产培训。三是“8·24”一般物体打击事故发生后，立即组织人员到企业调查了解事故情况，要求企业及时对死者家属进行慰问、安抚家属情绪。8月25日上午，园区管委会向清远市宝晖新材料有限公司发出《关于暂停生产经营活动的通知》，要求企业暂时停止生产经营活动，配合园区管委会调查事故情况。8月25日下午，园区管委会联合连州市应急管理局到清远市宝晖新材料有限公司开展事故初步调查，对事故发生现场开展勘察取证，并认定清远市宝晖新材料有限公司未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训，导致事故发生。随即，园区管委会配合连州市应急管理局责令企业立即停产整改，当场封闭事故车间。同时，为稳妥处置善后工作，安抚好死者家属，避免产生负面舆情，园区管委会多次督促企业积极主动与死者家属协商处理赔偿等善后事宜。8月25日下午，企业与死者家属达成和解，签订《和解协议书》和《谅解书》，并于8月28日上午已将全部赔偿款转账至家属账户。

       清远民族工业园管委会作为园区管理部门，虽在日常对园内企业持续开展监督检查，发现问题并发出《安全生产现场检查记录》，但是仍存在一些问题和不足之处，一是重检查轻整改到位，未能将问题延伸到同行业企业，警示效果不佳。二是园区负责安全生产工作人员队伍存在专业性不足、人员配备不强和无具备执法权限等问题。目前安全办只有2名工作人员，导致监管力量较为薄弱。虽对所有企业实行了网格化管理，每一名管委会干部都具体对应联系5-8间企业，由网格员去开展日常安全检查明显作用有限。三是进驻园区的企业类型繁多，涉及有化工、皮革、食品加工、玩具制造、鞋材加工、塑胶制品和碳酸钙加工等行业领域，开展日常检查需较为专业人员和知识。同时在建企业或项目施工期间，安全监管需求专业性较强。

       （二）行业主管部门

       连州市应急管理局，一是制定和实施安全生产监管方案及计划。2023年2月22日，连州市应急管理局制定并印发了《连州市应急管理局2023年度安全生产监督检查计划》。根据年度检查计划，对各工贸企业进行了日常监督与检查。同时，依据《清远市应急管理系统安全生产分类分级行政执法实施细则（试行）》的相关规定，加强对辖区内的工贸企业进行监督检查。2023年2月17日，通过随机检查对清远市宝晖新材料有限公司开展复工复产检查，检查该企业已落实复工复产“六个一”工作。清远市宝晖新材料有限公司属于一般生产经营单位，根据《清远市应急管理系统安全生产分类分级行政执法实施细则》第十二条规定“原则上，对重点生产经营单位每年至少开展一次执法检查，对一般生产经营单位每三年至少开展一次执法检查。各级应急管理部门应采取“双随机、一公开”和暗查暗访等方式开展执法检查和抽查。”，连州市应急管理局已履行对清远市宝晖新材料有限公司的安全监管。二是强化企业安全培训与宣传工作。今年6月份，结合安全生产月系列活动，组织全市安全生产监管执法人员以及工贸企业主要负责人和安全管理人员，分两批开展业务培训活动。此次培训中，共有77名执法人员参与，企业主要负责人及安全管理人员则达到了280人。11月9日组织镇（乡）安全监管人员及企业主要负责人开展重大事故隐患专项排查整治2023行动推进会，参会人数达100多人，重点解读企业主要负责人“五带头”职责和开展典型事故隐患警示教育。此外，还通过微信群转发各类安全生产知识及事故典型案例，2023年累计转发次数超过40次。三是制定并实施专项排查整治方案。根据《连州市重大事故隐患专项排查整治2023年行动总体方案》要求，连州市应急管理局制定了《连州市工贸行业重大事故隐患专项排查整治2023年行动实施方案》和《连州市开展生产经营单位重大事故隐患专项精准执法检查实施方案》等文件，并按要求对各类重点工贸企业开展了专项检查。2023年累计聘请专家8次进行辅助执法检查，共对18家次重点企业进行了检查及复查，发出各类检查文书18份。四是事故处置情况。8月25日，连州市应急管理局对清远市宝晖新材料有限公司下达了现场处理措施决定书，责令该公司立即停产停业整顿，并要求其尽快查明事故原因，落实整改措施。同时将本次事故在各企业进行通报，要求各企业“举一反三”，加强隐患排查和员工安全培训教育工作。通过这一处理措施，旨在警示其他企业要严格遵守安全生产法律法规，切实履行安全生产主体责任，防止类似事故的再次发生。

       存在主要问题，一是执法检查力量不够。连州市应急管理局作为行业安全监管部门，承担全市工贸企业安全监管职责，但全市各类型工贸企业数达200多家，而负责工贸安全监管的执法人员只有两人，且要兼顾安全生产领域执法及行政处罚案件查处，存在执法监管人员不足的问题。二是执法专业水平不够。执法股两名执法人员均不是安全技术专业类学历人员，存在专业技术水平不够的问题。三是宣传教育方式方法不够。存在对企业安全生产宣传教育方式不多、氛围不够浓厚等薄弱环节。

       五、对事故有关责任人员和单位的处理建议

       （一）建议免予追究责任的人员（共1名）

       陈*帅，清远市宝晖新材料有限公司运行工，违反操作规程擅自站在皮革堆垛上，对事故的发生负有直接责任。因其本人在事故中死亡免于追究。

       （二）建议进行行政处罚的人员（共2名）

       企业总经理、主要负责人罗*明违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项“组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划”、第五项“组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项“发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”依法作出行政处理。

       安全管理人员许*皆违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项“组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况”、第六项“制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”依法作出行政处理。

       （三）建议进行行政处罚的企业（共1家）

       清远市宝晖新材料有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”、第四十四条第一款“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项“发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”依法作出行政处理。

       （四）建议对相关部门的处理意见

       事故调查组已将在调查过程中取得的地方及相关部门履职方面的相关材料移交连州市纪委监委，由连州市纪委监委对相关责任部门进行调查，并提出处理意见。

       六、事故教训和防范措施

       生产安全事故是对企业和个人的生命财产造成严重损失的事故，同时也是一次重大的教训，给我们敲响了警钟。要认识到，责任心与安全意识淡薄、操作人员不规范作业是本次安全事故发生的主要原因，暴露出企业在安全生产宣传教育、人员安全培训、隐患排查等方面还存在短板，要引以为戒，加强监管，避免类似事故发生，做好安全防范措施。

       一是各安全生产监督管理部门进一步加强对生产经营单位的监督检查。按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求,做到安全生产责任“五落实”，做好监督检查和执法工作；按照“谁主管、谁负责”、“谁审批、谁负责”的原则,督促落实企业安全生产主体责任,健全安全生产责任体系，形成齐抓共管的新格局，有效预防和控制事故发生。

       二是生产经营单位进一步落实安全生产主体责任。根据国家、省、清远市和连州市关于落实安全生产标准化工作的相关文件要求，制定完善规章制度和各岗位的操作规程；完善人员培训、编制吊装作业方案、隐患排查治理等记录；加强安全管理、明确职责，督促各部门、各岗位落实安全生产责任制；辨析生产经营单位的危险有害因素，广设安全警示标志，真正用制度管人、管事，各司其职地做好安全生产工作，真正杜绝各类违规、违章作业的行为。

       三是安全管理人员进一步落实安全管理职责。要加强自身业务水平和管理能力的提高，从被动的履行职责向自觉提升的履职转变，充分理解“管业务必须管安全”、“安全促发展”的理念；要充分履行法律赋予的职责，认真落实隐患排查治理、安全教育培训、应急救援演练和设备设施维护等工作，并及时更新、完善各项规章制度、记录和应急救援预案。

       四是进一步增强从业人员的安全意识。认真汲取事故教训，要对员工进行系统的安全知识培训；并定期开展岗位风险识别与防范，不断强化一线员工操作技能的训练和提高新员工的危险源辨识、控制及应急逃生等安全技能，使员工树立“小隐患引发大事故”的安全意识，同时，增设各安全警示标志，提醒员工小心作业。